| 督学姓名： | 督导日期 | ||
| 被督导学校 | 视学员 | ||
| 督导内容 | 一、对全区教育督导工作会议精神落实情况 | ||
| 二、执行国家课程标准情况 | |||
| 项目 | 督查要点 | 落实情况 | |
| 落实督导工作会议精神 | 视学员简要汇报；书面材料（盖公章） | ||
| 会议记录 | 时、地、内容、人员、记录，有照片记载 | ||
| 中层以上干部 学习笔记 | |||
| 视学室建设 | 挂牌，工作职责上墙 | ||
| 专用卷柜，工作记录 | |||
| 文件及督导会议材料归档？建档规范？ | |||
| 执行国家课程设置标准和计划情况 | 各年级总课表是否符合国家标准 | ||
| 进班考察实际开课情况，班级课表与学校课表是否一致 | |||
| 对照课表到实验室查学生实验报告 | |||
| 抽取体、音、美、信息技术、综合实践活动、地方课程、校本课程各1位教师的教案 | 课时数及教学进度 | ||
| 基本项目是否齐全 | |||
| 随机抽取10名学生课程开设情况问卷 | 能否达到学科课程标准基本要求？ | ||
| 亮点和经验 | |||
| 存在的问题 | |||
| 督导反馈意见及建议 | |||
| 责任督学签名： | |||
| 被督导学校责任人意见 | |||
| 责任人签名： | |||